Середній отит: діагностика й лікування
Середній отит у дітей є однією з найбільш частих причин звертання за медичною допомогою. Приблизно 80 відсотків дітей до досягнення шкільного віку переносять хоча б один епізод гострого середнього отиту (ГСО). Та хіба тільки діти стають жертвами отиту?
Мабуть, немає такої людини, яка протягом життя не зустрілася б віч-на-віч з цією підступною недугою. Як бути в такому випадку? Про це ми вирішили розпитати фахівця-отоларинголога - кандидата медичних наук, доцента Андрія Васильовича Цимара.
- Які причини розвитку гострого середнього отиту?
- Як правило, розвиток ГСО викликається дисфункцієй євстахієвої труби та порушенням вентиляції середнього вуха при гострих вірусних інфекціях верхніх дихальних шляхів. Бактеріальні збудники виявляються при посіві ексудата (виділень) із середнього вуха в 50-90% випадків. Найбільш частими патогенами є стрептокок, гемофілійна паличка та інші.
До факторів ризику розвитку ГСО належать алергія, черепно-лицьові аномалії, пасивне паління або схильність до інших респіраторних подразників, повторні ГСО в сімейному анамнезі, імунодефіцит, штучне вигодовування, використання соски-пустишки, а також гострі інфекції верхніх дихальних шляхів.
- Як здійснюється діагностика цього захворювання?
- Сьогодні фахівці мають чіткі отоскопічні критерії діагностики ГСО: помірне або сильне випинання еритематозної (еритема - сильне почервоніння) барабанної перетинки із втратою розпізнавальних знаків, оторея, що недавно почалася, (виділення, не пов'язані із зовнішнім отитом) або незначне випинання барабанної перетинки, викликане еритемою або недавно виниклим (до 48 годин) болем у вусі. Діагноз ГСО варто ставити дітям без об'єктивних ознак наявності ексудата в середньому вусі. Неточний діагноз приводить до необґрунтовано частого призначення антибіотиків, що сприяє росту антибіотикорезистентності у дітей і підлітків.
Ексудативний середній отит (ЕСО) - це захворювання, для якого характерна наявність ексудата в середньому вусі при відсутності гострих симптомів. Якщо є підстави підозрювати ЕСО, але в той же час відповідно до результатів отоскопії ознаки наявності ексудата неочевидні (зберігаються розпізнавальні знаки барабанної перетинки), варто виконати пневматичну отоскопію, тимпанометрію або застосувати обидва методи. Перед проведенням пневматичної отоскопії рекомендується видалити вушну сірку із зовнішнього слухового проходу.
Тимпанометрія (імпедансометрія) або акустична рефлектометрія є цінними додатковими методами діагностики ГСО. Чутливість і специфічність тимпанометрії відносно виявлення рідини в середньому вусі досягає 90 відсотків, але залежить від сприяння пацієнта. У сукупності з нормальною отоскопічною картиною нормальні результати тимпанометрії виключають наявність ексудата в середньому вусі.
- Що варто приймати пацієнтам з гострим середнім отитом?
- Звичайно ж, анальгетики. Анальгетики рекомендовані при болі у вусі, лихоманці та дратівливості, особливо для купірування можливих нічних симптомів, оскільки порушений сон є найбільш частою причиною звертання за медичною допомогою. Ефективність щодо цього продемонстрували ібупрофен і парацетамол. Призначення ібупрофена є більш переважним у зв'язку з більшою тривалістю дії та меншою токсичністю у випадку передозування. Топічні (місцеві) анальгетики, такі як бензокаїн, також ефективні.
- Чи варто, і в яких випадках, призначати антибіотики?
- Зростаюча антибіотикорезистентність бактерій є актуальною проблемою охорони здоров'я, тому заохочується вибір стратегії відстрочки застосування антибіотиків у пацієнтів з ГСО без критичної потреби в антибактеріальній терапії. Антибіотики призначаються дітям з 6-місячного віку при важкому перебігу отиту (помірна або сильна оталгія - біль тривалістю більше 48 годин при температурі тіла вище 39°C), а також пацієнтам молодше 2 років із двостороннім ГСО незалежно від наявності додаткових ознак і симптомів.
Вичікувальна тактика виправдана у дітей у віці від 6 місяців до 2 років з однобічним ГСО та легкими симптомами, а також у дітей старше 2 років з однобічним або двостороннім ГСО. Велике проспективне дослідження, у якому порівнювалися активна й вичікувальна тактики, показало, що двоє із трьох дітей видужують без застосування антибіотиків. Американська академія сімейних лікарів, наприклад, у 2013 році рекомендувала не призначати антибіотики дітям у віці 2-12 років з легкими симптомами ГСО. При виборі вичікувальної тактики варто передбачити план дій на випадок наростання симптомів. Якщо виразність симптомів не зменшується через 48-72 години, то можливий повторний візит лікаря для призначення антибіотиків або використання відстроченого рецепта.
- Якщо рішення з антибіотикотерапії прийняте, то як зробити вибір на користь того або іншого препарату?
- Високі дози амоксициліну варто призначати як стартову терапію при відсутності відомостей про наявність алергії до антибіотиків пеніцилінового ряду.
До переваг амоксициліну належать низька вартість, безпека й ефективність при вузькому спектрі антибактеріальної активності, що важливо для профілактики розвитку резистентності збудників до інших антибіотиків.
Дітям, які вже приймали амоксицилін протягом попереднього місяця, і пацієнтам з кон’юнктивітом або інфекцією, викликаною продуцентами бета-лактамаз, варто призначити високі дози амоксициліну в комбінації з клавулановою кислотою.
У дітей з алергією на пеніциліни можна використовувати оральні цефалоспорини, такі як цефуроксим. У той же час через широкий спектр дії цефалоспорини III покоління можуть сприяти селекції стійких збудників у популяції.
Застосування високодозового азитроміцину (30 мг/кг маси тіла однократно) ефективніше, ніж часто призначуваний п'ятиденний курс, і так само ефективно, як використання високих доз амоксициліну/клавуланату. Однак часте призначення азитроміцину приводить до підвищення стійкості мікроорганізмів, у зв'язку з чим широке застосування даного препарату не рекомендується.
Цефтриаксон для внутрім'язових або внутрішньовенних ін'єкцій варто залишити в резерві на випадок неефективності стартової терапії або розвитку серйозної супутньої бактеріальної інфекції. Однократну дозу цефтриаксону можна використовувати у дітей при нестерпності оральних антибіотиків, оскільки його ефективність порівнянна з високою дозою амоксициліну.
- Якщо хвороба носить завзятий характер або має місце рецидив ГСО...
- То варто повторно обстежувати хворих з вираженими симптомами ГСО, які зберігаються через 2-3 доби від початку прийому антибіотика. Якщо зберігається випинання запаленої барабанної перетинки, схему терапії необхідно змінити, призначивши антибіотик другої лінії. Хворих, які одержують амоксицилін, рекомендується переводити на прийом високих доз амоксициліну/клавуланату. У пацієнтів з алергією на амоксицилін при відсутності відповіді на терапію оральним цефалоспорином можливе застосування внутрім'язового цефтриаксону, кліндаміцину або тимпаноцентезу.
Повторення симптомів більш ніж через місяць після первинної діагностики ГСО варто кваліфікувати як новий епізод ГСО.
| Коментарі: 0 шт. | Переглядів: 4009 |
© Газета Домовик 2012-2023