Средний отит: диагностика и лечение

13 мая 2015

Средний отит у детей является одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью. Примерно 80 процентов детей до достижения школьного возраста переносят хотя бы один эпизод острого среднего отита (ОСО). Да разве только дети становятся жертвами отита?

Пожалуй, нет такого человека, который в течение жизни не встретился бы лицом к лицу с этим коварным недугом. Как быть в таком случае? Об этом мы решили расспросить специалиста-отоларинголога - кандидата медицинских наук, доцента Андрея Васильевича Цимара.

- Каковы причины развития острого среднего отита? 

- Как правило, развитие ОСО вызывается дисфункцией евстахиевой трубы и нарушением вентиляции среднего уха при острых вирусных инфекциях верхних дыхательных путей. Бактериальные возбудители выявляются при посеве экссудата (выделений) из среднего уха в 50-90% случаев. Наиболее частыми патогенами являются стрептоккок, гемофилийная палочка и другие. К факторам риска развития ОСО относятся аллергия, черепно-лицевые аномалии, пассивное курение или подверженность другим респираторным раздражителям, повторные ОСО в семейном анамнезе, иммунодефицит, искусственное вскармливание, использование соски-пустышки, а также острые инфекции верхних дыхательных путей.

- Как проводится диагностика этого заболевания?

- Сегодня специалисты предоставляют четкие отоскопические критерии диагностики ОСО: умеренное или сильное выпячивание эритематозной (эритема - сильное покраснение) барабанной перепонки с утратой опознавательных знаков, недавно начавшаяся оторея (выделения, не связанные с внешним отитом) или незначительное выпячивание барабанной перепонки, вызванное эритемой или недавно возникшей (до 48 часов) болью в ухе. Диагноз ОСО следует ставить детям без объективных признаков наличия экссудата в среднем ухе. Неточный диагноз приводит к необоснованно частому назначению антибиотиков, что способствует росту антибиотикорезистентности у детей и подростков. 

Эксудативный средний отит (ЭСО) - это заболевание, для которого характерно наличие экссудата в среднем ухе при отсутствии острых симптомов. Если есть основания подозревать ЭСО, но в то же время согласно результатам отоскопии признаки наличия экссудата неочевидны (сохраняются опознавательные знаки барабанной перепонки), следует выполнить пневматическую отоскопию, тимпанометрию или применить оба метода. Перед проведением пневматической отоскопии рекомендуется удалить ушную серу из наружного слухового прохода.

Тимпанометрия (импедансометрия) или аккустическая рефлектометрия являются ценными дополнительными методами диагностики ОСО. Чувствительность и специфичность тимпанометрии в отношении обнаружения жидкости в среднем ухе достигает 90 процентов, но зависит от содействия пациента. В совокупности с нормальной отоскопической картиной нормальные результаты тимпанометрии исключают наличие экссудата в среднем ухе. 

- Что следует принимать пациентам с острым средним отитом?

- Конечно же, анальгетики. Анальгетики рекомендованы при боли в ухе, лихорадке и раздражительности, особенно для купирования возможных ночных симптомов, поскольку нарушенный сон является наиболее частой причиной обращения за медицинской помощью. Эффективность в этом отношении продемонстрировали ибупрофен и парацетамол. Назначение ибупрофена более предпочтительно в связи с большей длительностью действия и меньшей токсичностью в случае передозировки. Топические (местные) анальгетики, такие как бензокаин, также эффективны.

- Стоит ли, и  в каких случаях, назначать антибиотики?

- Растущая антибиотикорезистентность бактерий является актуальной проблемой здравоохранения, поэтому поощряется выбор стратегии отсрочки применения антибиотиков у пациентов с ОСО без критической потребности в антибактериальной терапии. Антибиотики назначаются детям с 6-месячного возраста при тяжелом течении отита (умеренная или сильная оталгия - боль длительностью более 48 часов при температуре тела выше 39°C), а также пациентам младше 2 лет с двусторонним ОСО независимо от наличия дополнительных признаков и симптомов.

Выжидательная тактика оправдана у детей в возрасте от 6 месяцев до 2 лет с односторонним ОСО и легкими симптомами, а также у детей старше 2 лет с односторонним или двусторонним ОСО. Большое проспективное исследование, в котором сравнивались активная и выжидательная тактики, показало, что двое из троих детей выздоравливают без применения антибиотиков. Американская академия семейных врачей, например, в 2013 году рекомендовала не назначать антибиотики детям в возрасте 2-12 лет с легкими симптомами ОСО. При выборе выжидательной тактики следует предусмотреть план действий на случай нарастания симптомов. Если выраженность симптомов не уменьшается через 48-72 часов, то возможен повторный визит врача для назначения антибиотиков или использование отсроченного рецепта.

- Если решение по антибиотикотерапии принято, то как сделать выбор в пользу того или иного препарата?

- Высокие дозы амоксициллина следует назначать в качестве стартовой терапии при отсутствии сведений о наличии аллергии к антибиотикам пенициллинового ряда. К преимуществам амоксициллина относятся низкая стоимость, безопасность и эффективность при узком спектре антибактериальной активности, что важно для профилактики развития резистентности возбудителей к другим антибиотикам. Детям, которые уже принимали амоксициллин в течение предыдущего месяца, и пациентам с конъюнктивитом или инфекцией, вызванной продуцентами бета-лактамаз, следует назначить высокие дозы амоксициллина в комбинации с клавулановой кислотой. 

У детей с аллергией на пенициллины можно использовать оральные цефалоспорины, такие как цефуроксим. В то же время ввиду широкого спектра действия цефалоспорины III поколения могут способствовать селекции устойчивых возбудителей в популяции.

Применение высокодозового азитромицина (30 мг/кг массы тела однократно) эффективнее, чем часто назначаемый пятидневный курс, и так же эффективно, как использование высоких доз амоксициллина/клавуланата. Однако частое назначение азитромицина приводит к повышению устойчивости микроорганизмов, в связи с чем широкое применение данного препарата не рекомендуется.

Цефтриаксон для внутримышечных или внутривенных инъекций следует оставить в резерве на случай неэффективности стартовой терапии или развития серьезной сопутствующей бактериальной инфекции. Однократную дозу цефтриаксона можно использовать у детей при непереносимости оральных антибиотиков, поскольку его эффективность сопоставима с высокой дозой амоксициллина.

- Если болезнь носит упорный характер или имеет место быть рецидив ОСО...

- То следует повторно обследовать больных с выраженными симптомами ОСО, которые сохраняются через 2-3 суток от начала приема антибиотика. Если сохраняется выпячивание воспаленной барабанной перепонки, схему терапии необходимо изменить, назначив антибиотик второй линии. Больных, получающих амоксициллин, рекомендуется переводить на прием высоких доз амоксициллина/клавуланата. У пациентов с аллергией на амоксициллин при отсутствии ответа на терапию оральным цефалоспорином возможно применение внутримышечного цефтриаксона, клиндамицина или тимпаноцентеза.

Повторение симптомов более чем через месяц после первичной диагностики ОСО следует квалифицировать как новый эпизод ОСО.

 Комментарии: 0 шт.   Просмотров: 1181 Нравится: 0 | Не нравится: 0  

Похожие статьи

Также в разделе «Комментарий специалиста»


Привет, гость!   Вход

Facebook Google+ Одноклассники Twitter Вконтакте Яндекс